INSTITUTO DIVINA PROVIDENCIA A-301

FICHA MÉDICA DE EDUCACION FÍSICA

Esta ficha médica tendrá validez si se presenta completa, con firma, sello del médico y firma de los padres del alumno/a. Tiene carácter de Declaración jurada. En caso de variar los datos aquí consignados durante el ciclo lectivo, deberá informarse al Instituto.
FECHA DE PRESENTACIÓN: PRIMERA SEMANA DE CLASES. La no presentación en tiempo y forma, impedirá al alumno participar de las clases de Educación física.
CICLO LECTIVO 2020
•	DATOS DEL ALUMNO/A:
Apellido y Nombre del alumno/a:…………………………………………………………………………………….………  GRADO………… TURNO……………………………

D.N.I:………………………………………     Fecha de Nacimiento:…………………………………………………       Nacionalidad:…………………………………………

Domicilio:……………………………………………………………………………………     Localidad:……………………………………    Tel. PARTIC:……………………………………

OBRA SOCIAL/ MEDICINA PREPAGA: ……………………………………………. N° DE AFILIADO: ………………………………………………………

TELÉFONO DE LA OBRA SOCIAL: ……………………………………………………………

•	DATOS DE LOS PADRES O ADULTOS RESPONSABLES:

Apellido y Nombre del Padre:…………………………………………………………………………………………………… D.N.I: …………………………………………………
Domicilio:……………………………………………………………………………………     Localidad:………………………………..……
Tel. PARTIC:………………………………………   Tel. CELULAR:………………………………………………………………  Tel. LABORAL: …………………………………………………

Apellido y Nombre de la Madre:…………………………………………………………………………………………………… D.N.I: …………………………………………………
Domicilio:……………………………………………………………………………………     Localidad:………………………………..……
Tel. PARTIC:………………………………………  Tel. CELULAR:……………………………………………………………………… Tel. LABORAL: ……………………………………………

•	ANTECEDENTES PERSONALES DEL ALUMNO/A:      Grupo Sanguíneo:……………………Factor RH……………………

Enfermedades padecidas (Marcar con una x las respuestas afirmativas)
Sarampión                Varicela                      Rubéola                   Paperas                   Convulsiones febriles
Tos Convulsa             Hepatitis                    Celíaco                    Diabetes                 Problemas Neurológicos
Hemorragias            Fiebre Reumática         Epilepsia                  Cardiopatías             Otitis
Bronquitis                Sinusitis                      Hernias                   Escarlatina               Meningitis
Asma                       Mononucleosis              Hipertensión            Broncoespasmos

Es propenso a: Sonambulismo:…………………………………………… Desmayos: ……………………………… Constipación: ……………………………………………………………
Enfermedades que padece actualmente:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Antecedentes quirúrgicos:(diagnóstico-fecha) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Traumatismos-Fracturas (diagnóstico-fecha) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Desviaciones de columna: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
¿Es Alérgico?:………………………… ¿A qué? ...................................................................... ¿Cómo lo evita? ...................................................................
¿Tiene problemas de coagulación? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
¿Toma alguna medicación en forma permanente? …………… ¿Cuál? ……………………………………………………………………………………………………………………
¿Tiene vacunas actualizadas? …………………………. ¿Tiene vacuna antitetánica? …....... Fecha de aplicación: ………………………………………………
¿Usa anteojos? ………………………………………………       ¿Problemas de audición? …………………………………………………………………………….…………………………

AUTORIZACIÓN DEL PADRE/ MADRE O ADULTO RESPONSABLE:

 La dirección del Instituto Divina Providencia tomará las medidas necesarias para salvaguardar la salud de su hijo. Ante una emergencia el alumno/a será asistido por el Servicio de emergencias contratado por la escuela y, de ser necesario, trasladado al Hospital Pirovano.
El personal docente no está autorizado a suministrar medicamentos a los alumnos, en caso de necesitarlo deberá acercarse algún familiar a la escuela.
Autorizo a mi hijo/a a realizar actividad física.

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Firma de Conformidad-Padre, Madre o Tutor                                                              Aclaración de firma.

El MÉDICO, Dr/a…………………………………………………………………………………………………………………Matrícula Nº………………………………………………..
Certifica que el alumno examinado resulta clínicamente APTO-NO APTO para la práctica de actividades gimnásticas,
físicas y deportivas, acordes a su edad y sexo.

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           Firma del Profesional                             Sello aclaratorio y Nº de matrícula.                      Fecha